O que é anotação de enfermagem e como fazê-la?
Trata-se de um registro estruturado de dados, disposto em ordem cronológica, para monitoramento do estado clínico de pacientes hospitalizados. Esse registro permite acompanhar a progressão do quadro, avaliar a eficácia dos cuidados prescritos e identificar qualquer alteração. Assim, a documentação de enfermagem deve ser realizada com exatidão e atenção.
Quais são os principais registros de enfermagem?
Os registros de enfermagem englobam informações essenciais sobre o paciente. Dados iniciais, como admissão hospitalar, histórico clínico, tratamentos prévios e administração de medicamentos, são elementos fundamentais dessa documentação. Além disso, procedimentos específicos devem ser detalhados, como a utilização de drenos, sondas ou curativos.
Para garantir precisão, é indispensável registrar a data correta de cada procedimento ou etapa do atendimento prestado.
Como elaborar um registro de enfermagem completo e eficiente?
Com base nas diretrizes estabelecidas pelo COFEN (Conselho Federal de Enfermagem), destacamos pontos cruciais para a realização eficaz das anotações de enfermagem, considerando aspectos técnicos, éticos e legais para assegurar tanto o profissional de saúde quanto o paciente.
O primeiro aspecto relevante refere-se às informações que antecedem os registros, como data e horário do início de cada plantão. Outro fator essencial é a assinatura do profissional responsável pela atividade, acompanhada do número de registro no Coren, visto que o uso do carimbo é opcional.
Os registros devem conter informações básicas do paciente, tais como origem, presença de acompanhante e condições de locomoção (deambulando, cadeira de rodas, maca, etc.). Em seguida, deve-se descrever o estado geral do paciente, incluindo nível de consciência, humor, estado nutricional e coloração da pele. Também é fundamental relatar o uso de dispositivos, como cateter venoso, sondas e curativos, além das queixas apresentadas pelo paciente.
Outro ponto essencial é o registro das orientações fornecidas ao paciente, como restrições alimentares, dietas específicas e acessos venosos.
Dados referentes a exames físicos, cuidados prestados, procedimentos realizados e possíveis intercorrências devem ser devidamente documentados.
As anotações devem ser feitas imediatamente após a realização dos cuidados, evitando rasuras, espaços em branco ou linhas não preenchidas. Devem ser utilizadas canetas esferográficas azul ou vermelha, sendo proibido o uso de lápis ou corretivo.
A escrita deve ser clara, objetiva e precisa. É necessário registrar a resposta do paciente ao tratamento administrado, informações obtidas durante a assistência, recomendações passadas pelo profissional e quaisquer eventos adversos ou sintomas observados.
O registro de enfermagem deve conter descrições detalhadas de características específicas, incluindo dimensões (centímetros e milímetros), quantidades (gramatura, mililitros, etc.), coloração e formato. Deve-se evitar expressões subjetivas, como "muito", "pouco" ou "quase". Além disso, apenas abreviações reconhecidas na literatura técnica devem ser empregadas.
Por fim, a documentação de enfermagem deve ser objetiva e de fácil compreensão. A correta realização desse registro reflete zelo, comprometimento e profissionalismo por parte do profissional de saúde.
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